张友磊教授团队从2007年起即在国内外率先开展计算机辅助下的肝脏三维重建,肝段分割,体积计算,肝切除手术规划,手术模拟,手术风险分析等国际前沿课题研究,努力钻研肝切除术中风险控制技术,极大地提高了手术安全性和手术疗效,造福了广大患者。该视频为张友磊教授团队与瑞士,德国专家合作,在国内首次实施计算机辅助三维实时导航下的肝切除手术相关内容。视频中术者为张友磊教授。
钇[90Y]微球注射治疗是通过血管介入的手段,将载有放射性同位素钇[90Y]的树脂微球输送入肝肿瘤部位,对肝肿瘤病灶进行治疗的方法。钇[90Y]微球注射液于2022年1月30日获得国家药品监督管理局(
2014、2015年我公派留美期间,曾在著名的约翰霍普金斯医院(全美排名第一的综合性医院)、纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心(世界肝胆外科鼻祖)访问学习。期间有幸与多位肝胆胰外科的世界级大师零距离接触,其中包括世界肝胆外科之父Blumgart教授,世界胰腺外科之父Cameron教授,除了听他们讲课外,还一起查病房,做手术,看门诊,讨论病例,或者一起进餐,喝咖啡。大师们很欣赏中国人,说中国外科医生手特别巧,思维活跃,敬业,有毅力。霍普金斯医院肿瘤外科主任Pawlik博士曾一度极力挽留我在他手下工作。在与大师们的接触过程中,我受益匪浅,为我回国后继续行医打下了良好的基础。在著名的康奈尔大学医学院(纽约)门口留念与世界肝胆外科之父----康奈尔大学附属纪念斯隆-凯特琳癌症中心肝胆外科的Blumgart教授课后合影。世界上最最权威的英文版《Blumgart肝胆外科学》就是Blumgart教授主编并以他名字命名的。闻名于世的Blumgart肝胆外科学与纪念斯隆-凯特琳癌症中心肝胆外科的现任主任Jarnagin教授在门诊合影。在著名的约翰霍普金斯医院门口留念与世界胰腺外科之父----约翰霍普金斯医院的Cameron教授合影在约翰霍普金斯医院的教学区留念与约翰霍普金斯医院肿瘤外科现任主任Pawlik教授手术后合影Pawlik教授办公室
解剖性右半肝切除,无肝门阻断,从开始切皮至关腹完毕全程不到两小时。术后胆红素最高17.4,ALT最高212,三天拔除引流管。
患者初始诊断为胆囊炎,胆囊结石,胰腺炎,在外院行胆囊穿刺引流。一个月后拟拔管时复查,影像学发现胆囊癌,并穿刺病理证实,另发现胆总管结石,遂转入我院手术治疗。因为疫情,患者费了好多周折才住进医院。入院后又在缓冲病房住满两日,昨日终于完成手术。手术为肝脏4b+5段切除,胆囊切除,肝门骨骼化及腹膜后淋巴结清扫,胆总管切开取石,胆总管一期缝合。淋巴结缔组织整块切除(12abp,13a,8ap,9)手术是我带一个年轻助手在台上,全程两个人完成。补充术后病理报告:
作者:东方肝胆外科医院张友磊教授(原创)一、肝癌的早期发现肝炎患者得肝癌的几率非常大,乙肝、丙肝病毒携带者(不管是大三阳还是小三阳)、酒精肝患者每年至少2次定期体检非常重要。另外,既往感染过病毒性肝炎但病毒已经被清除掉的人群,各种其他肝病患者都有患肝癌的风险。体检必查指标:1.血液肿瘤指标:血清甲胎蛋白(AFP),癌胚抗原CEA,糖类抗原Ca199,异常凝血酶原(PIVKA-II)2.影像学检查:腹部超声检查(包括肝胆胰脾);由于超声识别率有限,必要时需要增强CT或增强磁共振筛查。另外根据情况检查肝功能,血常规,乙肝DNA或丙肝RNA,胃镜等二、肝癌的预防1.健康的生活方式2.病毒性肝炎患者合理积极的抗病毒治疗3.减少酒精肝和脂肪肝损害三、肝癌的治疗原则一旦确诊肝癌,治疗就是最关键的问题。肝癌的治疗简单来说有下面几类方法1.手术包括肝切除(切除包含肿瘤在内的部分肝脏),肝移植(切除整个肝脏,再移植新肝上去)目前在世界范围内,手术仍是治愈肝癌的最主要方法。2.介入疗法包括经皮穿刺消融(微波,射频,冷冻等等),经血管动脉插管栓塞化疗(TACE)等等3.放射疗法各种射线,包括精确放疗,伽马刀,射波刀,直线加速器等等4.靶向药和免疫治疗等等。5.钇90选择性內放射治疗。肿瘤的治疗是一个长期的,复杂的过程,以上这几类治疗方法可以单独应用,但往往也需要联合起来应用,要根据患者的具体病情综合判断。令人欣喜的是,近年来以靶向药联合免疫治疗为代表的系统治疗,和以钇90选择性內放射治疗为代表的局部治疗,对肝癌显示出了非常突出的治疗效果。至于如何选择治疗方法需要综合考虑如下因素:1病人身体的总体健康情况2病人的肝脏功能情况(以上两条判断身体能否耐受治疗)3肿瘤的情况(位置,大小,个数,)(这一条判断治疗方法的有效性)有时候会出现矛盾的地方,比如说从肿瘤来看适合手术,但病人身体情况不能耐受手术;有时候病人身体条件很好,但肿瘤情况却不适合手术,那就只好退而求其次。总之,选择治疗方法的原则是兼顾安全性和有效性。四、转移性肝癌和其他肝脏肿瘤,胆道、胰腺肿瘤上面讲的主要是针对原发性肝癌。对于转移性肝癌和其他肝脏肿瘤,甚至胆道、胰腺肿瘤,其治疗原则也是类似的。望读者朋友举一反三,全面理解。2018.4.15写于上海,2021.8.27修改作者系东方肝胆外科医院张友磊教授(张友磊教授团队已全部从杨浦院区迁至安亭院区)本文系张友磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
11月4日周五(两天后是古尔邦节)上午10点半,从喀什出发,驾车沿314国道一路东行,直奔轮台(全程900km)。出了喀什,首先进入克州的阿图什地界,过八盘水磨,不久即到达伽师县,路边不时可以见到地震坍塌的土房和搭起的帐篷。再往下是巴楚县地界,可以看到巴楚县监狱的路标;还有一个三岔口镇,是流动测速出没的地方。再往前就是阿克苏地区的柯坪县了。柯坪县是全国贫困县,但这里的羊肉很有名,据说是新疆味道最美的(也有说是喀什麦盖提县的羊肉最好)。路边的戈壁滩上到处是柯坪三宝的广告(红枣 羊肉 恰玛古)。我上次去柯坪县武装部吃过那里的羊肉,果然名不虚传。这次在阿恰乡收费站旁的路边小店里烤着大火炉又品尝了一次,味道仍然鲜美。阿恰乡下面就是启浪乡,这是个远近闻名的测速宰客之处,虽有准备,但仍中枪。(据说柯坪县财政收入的80%靠车辆违章罚款)。这一段路,左边紧邻着绵延的群山,山体五彩斑斓,非常漂亮。山体的褶皱里远看有薄薄的积雪,走近才看清是沉积的盐碱。右边是广袤的戈壁,大片的盐碱泛着白光(远看象水)。贫瘠的戈壁滩上并非寸草不生,相反,各种低矮的植被争相生长,怪柳,梭梭,骆驼刺,甚至胡杨,红的,黄的,绿的,色彩斑斓,好不热闹。南疆铁路与314国道一路相伴,在建的阿喀高速公路路基已略有雏型。中午到达阿克苏。阿克苏至库车一段正在修路,已有少部分高速公路通车,未通车部分则全为便道,路况极差,此处耗费了我大量时间和精神,直到天黑才到库车。从库车往下就是全程高速了(这里G314和高速G3012并线)。走完高速,又摸黑走了一段艰难的国道,晚上八点半到达轮台。轮台是一个嘈杂热闹的县城,规模在新疆算是大的了。她北依天山,南临塔克拉玛干沙漠,世界上最长的沙漠公路就从这里开始向沙漠深处延伸,直至昆仑山脚下。塔里木盆地油气丰富,轮台是我国“西气东输”的起点,上海的天然气就是从这里送过去的。轮台的历史悠久,最早的西域都护府就设在这里,统摄天山南北,也是中国最早的屯垦戍边之地。古代的许多边塞诗与轮台有关,如岑参的:“北风卷地白草折,胡天八月即飞雪。忽如一夜春风来,千树万树梨花开。” “轮台东门送君去,去时雪满天山路。”陆游的:“僵卧孤村不自哀,尚思为国戍轮台。夜阑卧听风吹雨,铁马冰河入梦来。”这里晚上的温度已达零度以下,躺在宾馆冰冷的床上,吟念着这些诗句,颇有身临其境之感。次日一早,8点半,天刚蒙蒙亮,顾不得等到开饭(要9点半),就驱车驶上沙漠公路,向大漠深处进发。沙漠公路起始段几十公里主要是大片的戈壁,不时可以看到高高的油井架和成片的作业区。行驶了20分钟左右,就看到火红的旭日从茫茫戈壁的尽头探头探脑地缓缓升起了。从开始的磨盘大小,橘红色,慢慢变小,变亮,直到发出刺眼的白光,我的相机也不敢再照了。继续前行,渐渐的路边出现了一片片的胡杨林,绵延不绝。在沙漠公路70公里处,路左侧就是塔里木胡杨林公园,这是世界上最大的原始胡杨林公园。可能来的太早,公园大门紧闭,周围也没有饭摊。正在郁闷,忽见公园里一辆越野车从大门旁的胡杨树间三绕两绕竟然出来了。顿时大喜,马上循着飘扬的尘土小心驶入。园里空空荡荡,人影皆无,竟然无处买票。园里有一条平坦的柏油路,多亏来前查过资料,知是17km长的景观道路,便放心大胆地开上去,一路走走停停,尽情欣赏。这里的胡杨,和泽普的决不相同。轮台胡杨林的面积之大,树龄之老,绝无仅有,而她展现出来的沧桑之美,也绝对是举世无双的。如果把泽普金湖杨比作风华正茂的少年,那轮台胡杨林就是一位历尽沧桑的老者。但老归老,烈士暮年,壮心不已。即便是枯死的树干,也一根根傲然挺立,直指苍穹。“生的伟大,死得光荣”用在这里也非常贴切。整个胡杨林沐浴在静谧的晨光中,空气中弥漫着淡淡的炊烟的香味儿。忽然,一群羊儿映入眼帘,他们披着金色的朝晖,踩着黄色的落叶,缓缓地行走在绚烂而沧桑的胡杨林里。不时响起的清脆的羊铃声,和着牧羊人悠远的吆喝声,在古老的树林中轻悠悠回荡,宛如童话世界。我无数次停下车,独自走进沧桑的胡杨林,脚踩着厚厚的尘土和落叶,小心跨越过纵横交错的根须,手抚着苍老而坚硬的树枝,眼望着一团团一簇簇灿烂夺目的金黄,聆听着衰老的树叶扑簌簌的坠落声,不由得肃然起敬。在这广袤而贫瘠的戈壁上,生命之歌是多么悠扬!17公里的路还是有点漫长的,但每一段路的风景都不相同。胡杨树或苍老,或青春;或挺拔,或俯身。就连叶子的颜色、枯泽也差别很大,从青翠的绿色到丰润的油黄,再到干枯的焦黄都可以领略到。沿途还有大片的棉田,雪白的棉桃;繁茂的芦苇,羽毛般的花絮;高耸的井架,长长的管道和崎岖的土路。走了好久,路上开始渐渐有了车辆和游人。我几乎忘记了饥饿。好在车上有新疆的馕和哈萨克斯坦的巧克力,想起来就啃上几口。戈壁滩上厚厚的浮尘已经把我的鞋子和裤腿染成了灰白色。走到柏油路的尽头,眼前豁然开朗,是一个小型广场。广场头上就是13公里长的胡杨林环行小火车的车站了,车站两边围着低低的栅栏,与广场隔开。遗憾的是火车已经停驶,车站大门紧闭。广场上停着一辆帕萨特,司机说他带来的北京客人已经进去了,并给我指了栅栏上的一处缺口。我穿过栅栏进了车站,看到一列小火车停在一座小桥上。园子里面静悄悄的,只听到胡杨树的叶子扑簌簌的往下掉。我一个人沿着窄窄的铁轨往前走,脚踩在落叶上发出沙沙的响声,越往林子深处越是寂静,心里也越发毛。好在诱人的美景驱走了恐惧,相机快门不停的喀嚓声也能壮壮胆。感觉走了很远,终于发现了司机说的河道,胡杨的身影倒映在水中,景色精美绝伦。心里庆幸多亏坚持走到了这里,不然真会遗憾终生。在这里细细品玩了一会儿,准备返回时,看到了不远处支着三脚架的北京客人。也算是他乡遇同志了。正好也互相留个影。出了公园,已是中午(14点左右),沿沙漠公路继续南行,不久就到了塔里木河北岸的塔河小镇。这里是司机和游客的天堂,公路边饭店密布。在路边找了一家维族快餐,要了抓饭、烤肉串和烤羊腰,烤肉很香,烤羊腰更是香得回味无穷(我原来从不吃腰子,这一次改变了我的认知)。饭毕,到塔河大桥上游览了一番便返回轮台。沿途到中石油的几个油气田附近参观了一下。第三天上午返程(近1000公里)。到库车后向北折入217国道。这一带是雅丹地貌,有点魔鬼城的味道,属于天山支脉—却勒塔格山区。沿途不时看到平地里大片的红色,这是晾晒的辣椒(新疆称辣子)。过了收费站,前面不远就是盐水沟隧道,这是南疆所有道路中惟一的一座隧道。盐水沟的名字据说是因为河沟的水含盐量高而来。在隧道前的高坡上,云雾缭绕,空气湿润。这是我在南疆第一次看到这种景象。停车时正好看到CCTV9的边疆行摄制组在雾气中录制外景。过了隧道,不久向西转入307省道,往拜城方向而去(如果不转,继续向北是天山神秘大峡谷方向,国庆期间已经去过)。中途游览了中国几大石窟中开凿最早的克孜尔千佛洞。洞窟里大部分都空空荡荡,这里的壁画和雕像好多都被德国鬼子在1906年盗走了,仅盗走的壁画就有500多平方米。残存的壁画上,人物的五官都已被抠掉,据说是宗教战争的原因;袈裟上的金箔也都被窃走,据说是以前的农牧民因贫困所为。过了拜城,经由阿克苏返回喀什。连续5个小时在茫茫的戈壁上飞驰,一路追着夕阳,有幸见证了戈壁落日的全过程。(阿克苏至喀什500多公里,本想在阿克苏住下,因临时接到朋友晚上生日的电话,遂改变计划,从下午5点开始连续行驶5个小时,晚上10点多终于赶到喀什,刚好参加聚会)
治疗前 患者2016年9月就医时,肿瘤有十几公分,边界也不清楚,而且门静脉右支和门静脉主干已经充满癌栓,并且癌栓一直向下蔓延到肠系膜上静脉,甚至罕见地到了胰腺下方。 大部分医生遇到这种情况,都会跟患者说这是很晚期的肿瘤了,不能手术了。 当患者找到我时,我仔细阅读分析了患者的资料,认为1、患者全身情况和肝功能良好,能够耐受手术2、肿瘤虽然比较大,边界不清楚,但仍旧局限于肝脏右后叶,可以切除干净。3、癌栓虽然很长,甚至罕见的到达了胰腺下方,但是门静脉左支仍旧完好。基于以上三点,我认为患者可以手术治疗。手术可以把肿瘤和癌栓全部清除,至少在肉眼可见的水平是能够达到根治的。如果不手术,肿瘤快速发展不说,癌栓会使患者马上出现胃肠道淤血症状,估计活不过2-3个月。当然,手术的难度非常大,风险也比较大。幸运的是,家属非常理智和理解,非常配合,很快就决定手术博一下。随后2016年10月8日我们给患者施行了肝癌切除+门静脉癌栓取出术 治疗后 治疗后2110天 患者至今6年全身一直没有再复发转移,目前还在老家安徽做防水工程,什么活都能干。 治疗后90天 甲胎蛋白升高,做派特CT发现纵膈(心脏旁边)内有一个5公分大的转移瘤(可能术前就已经转移,但术前没有做派特CT,没有发现),我请胸外科给他手术切除了这个转移瘤,术后甲胎蛋白很快降到正常。 治疗后30天 经过我们术前充分准备和术中艰苦奋战,手术非常成功,肿瘤所在的肝脏右后叶被完整切除,门静脉和肠系膜上静脉癌栓也被完全清除干净,附在癌栓最后一段的正常的血栓都被取出来了,说明癌栓取得非常干净。患者术后恢复很好,一个多星期就顺利出院了。 术后一个月复查磁共振,显示门静脉和肠系膜静脉里非常干净,原来的癌栓没有了,恢复了正常的血流(原来是被癌栓堵死的)。
目前,手术切除仍然是世界上公认的治疗肝癌的最好方法。当然,不是所有的肝癌都能够做手术。医生接诊病人的时候,需要全面了解病人的病情资料,甚至补充一些检查,才能确定病人是否能够手术。有一部分肝癌伴有血管癌栓,其中最常见的是门静脉癌栓。这种情况下,许多病人甚至一部分医生,都会认为这是晚期了,不能手术了。然而,根据我们多年来的实践和经验,这样笼统地把伴有癌栓的病人全部排除在手术治疗之外是不科学的,会使一部分病人丧失获得手术治疗的机会。那什么样的肝癌伴癌栓病人适合手术治疗呢?主要参考病人情况、肿瘤情况和癌栓情况这3点。第1点是病人身体状况良好,能够耐受手术。第2点是肿瘤局限在肝脏一定的解剖部位,手术可以全部切除。第3点是癌栓局限于肝脏一侧,或者虽然侵及门静脉主干,但未侵及对侧门静脉。我们的实践表明,这样的病人有一部分手术后的效果还是非常不错的。下面介绍的是我们2016年9月接诊的一个比较有代表性的病例。该患者就医时,肿瘤有十几公分,边界也不清楚,而且门静脉右支和门静脉主干已经充满癌栓,并且癌栓一直向下蔓延到肠系膜上静脉,甚至罕见地到了胰腺下方。大部分医生遇到这种情况,都会跟患者说这是很晚期的肿瘤了,不能手术了。当患者找到我时,我仔细阅读分析了患者的资料,认为1、患者全身情况和肝功能良好,能够耐受手术2、肿瘤虽然比较大,边界不清楚,但仍旧局限于肝脏右后叶,可以切除干净。3、癌栓虽然很长,甚至罕见的到达了胰腺下方,但是门静脉左支仍旧完好。基于以上三点,我认为患者可以手术治疗,手术可以把肿瘤和癌栓全部清除,至少在肉眼可见的水平是能够达到根治的。如果不手术,肿瘤快速发展不说,癌栓会使患者马上出现胃肠道淤血症状,估计活不过2-3个月。当然,手术的难度非常大,风险也比较大。幸运的是,家属非常理智和理解,非常配合,很快就决定手术博一下。经过我们术前充分准备和术中艰苦奋战,手术非常成功,肿瘤所在的肝脏右后叶被完整切除,门静脉和肠系膜上静脉癌栓也被完全清除干净,附在癌栓最后一段的正常的血栓都被取出来了,说明癌栓取得非常干净。患者术后恢复很好,一个多星期就顺利出院了。2016年10月8日手术至今患者情况非常好。肝脏没有肿瘤复发,门静脉和肠系膜静脉里也非常干净,并且恢复了正常的血流(原来是被癌栓堵死的)。补充一点:患者2016年10月手术后几个月内甲胎蛋白仍高,做派特CT发现纵膈(心脏旁边,胸部)内有一个5公分大的转移瘤(可能术前就已经转移,但没有做派特CT,所以没有发现),我请胸外科给他手术切除了,术后甲胎蛋白很快降到正常。至今全身一直没有再复发转移,还在老家安徽做防水工程。我们团队会持续随访跟踪该患者的健康状态。(本文最后更新于2023/11/21)患者于2021/8/27给我们团队发来视频和信息:附:患者的感谢信和手术前后照片患者感谢信:手术前照片手术后照片